Réseau d'aide

Ecole :
Date :

DEMANDE D'INTERVENTION CONCERNANT L'ENFANT :

Nom et prénom :
Né(e) le :

Responsable de l'enfant :
Adresse et Tel :

Cursus scolaire :

 

 Classe :
Enseignant :

 

 

MOTIFS DE LA DEMANDE D'AIDE

1 - Quelles sont les difficultés rencontrées ?

 

 

 

 

2 - Quelles sont les réussites observées ?

 

 

 

3 - Quelles sont les aides déjà apportées à l'enfant ?

 

a - En classe

 

b - Avec la collaboration des partenaires extérieurs :

 

4- Quels en sont les effets ?

 

 

5 - Les parents sont-ils informés ?

 

 

6 - Autres observations :

 

Signature:

L'enseignant Direction de l'école

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