Personne responsable de l'enfant :
Adresse et Tel :
____________________
Synthèse de proposition d'aide spécialisée, le __________________
a-Nature :
b-Responsable :
c-Durée prévue ( en semaines )
d- Fréquence et durée des séances :
e - Mode d'intervention ( groupe-individuel )
Début de la prise en charge
le : ______________________Evaluation formative prévue
le : ______________________Evaluation sommative prévue
le : ______________________
